El fraude en las aseguradoras, un problema cada día más relevante

Desde el inicio de la crisis económica en 2013 las compañías aseguradoras han podido comprobar el gran aumento de los casos de fraude dentro del mundo de los seguros. Por ejemplo, en el informe de AXA de marzo de 2015 ya destacaba un incremento en los casos de fraude del 8.6% entre 2013 y 2014. Resaltado los ramos en los que más tasa de fraude hay: el automovilístico y el de hogar, comercios, oficinas y comunidades. Siendo mucho mayor el de autos con un 67.37% del total del fraude en la compañía. Y esta tendencia continua, como queda reflejado en el informe del XXIII Concurso sectorial de detección de fraude realizado por la Unespa, ya que 6 de cada 100 lesiones por accidente en el ramo de autos son fraudulentos. Además en este informe queda reflejado el aumento generalizado del impacto del fraude por el número de percances declarados en todos los ámbitos entre el 2015 y 2016.

Pero no todos los casos de fraude son equiparables ni tienen la misma repercusión económica para las aseguradoras. Se podría decir que hay tres tipos diferenciados de fraude:

  • Oportunista: se aprovecha un siniestro real para meter daños anteriores y es la práctica más habitual
  • Premeditado: los daños reclamados pueden ser reales o ficticios, pero lo destacable es que han sido planificados con anterioridad
  • Organizado: bandas organizadas que a veces tienen apoyo incluso dentro del sector, que llevan a cabo una profesionalización del delito, siendo este último el más peligroso de los tres

Algunos de los casos más llamativos que descubrieron las aseguradoras en el 2016 fueron:

  • Un red que simulaba atropellos en Sevilla: tras dos casos de atropellos muy similares en el intervalo de un mes la aseguradora comenzó a investigar y se destapó una red de atropellos simulados. Se vieron implicados 30 accidentes de tráfico y algunos de los implicados repitieron hasta en 19 ocasiones
  • Un abogado que captaba lesionados: la aseguradora se dio cuenta de que el mismo abogado coincidía en varios expedientes similares y así se descubrió que dicho abogado captaba lesionados para hacerlos pasar por víctimas de accidentes de circulación
  • Motores a la venta: un empresario de Toledo denunció el robo de un cargamento de motores y, tras recibir la indemnización, la aseguradora lo investigó y descubrió que estaba vendiendo los motores presuntamente robados
  • Una accidentada que hace vida normal en Facebook: en Zaragoza unos jóvenes tienen un accidente de tráfico y una de las accidentadas presenta tras el percance un coeficiente intelectual límite, dificultades en la comunicación y diversos problemas, aunque los doctores tienen expectativas de que pueda mejorar, la afectada no presenta mejoras. La indemnización que reclamaba era de más de 1 millón de euros y, tras una investigación de la aseguradora, se demuestra que la afectada hace una vida totalmente normal sin lesiones dejando pruebas de ello en Facebook por lo que la indemnización final quedó en 240.000 euros

Por cada euro invertidos en investigar casos de fraude se han conseguido ahorrar 34,70 euros en indemnizaciones indebidas entre 2015 y 2016

En algunos de estos casos las aseguradoras pudieron detectar el fraude a raíz de investigar patrones de comportamiento similares. En el informe de la UNESPA se refleja que gracias a la inversión en la investigación del fraude por parte de las aseguradoras se consigue ahorrar en indemnizaciones indebidas, más concretamente, por cada euro invertido se ahorraron 34,70 euros en indemnizaciones indebidas.

Pero … ¿Y si tuviéramos un sistema de alertas más allá de patrones de comportamiento? ¿Y si las aseguradoras pudieran relacionar la información de sus clientes con otros datos para detectar casos de fraude? En esta línea es en la que trabaja hoy en día haciendo uso de smart graph. De esta forma no se investigarán más variedad de casos de fraude que de otra forma hubiera sido mucho más difícil detectar. Por ejemplo, un taller que repare coches cuyos dueños no sean de la zona y que además estén relacionados es un riesgo potencial de fraude que la aseguradora debe investigar.

También se puede ir más allá y utilizar otras tecnologías que no ayudan a investigar nuevos tipos de fraude sino que ayuden a prevenir que dicho fraude se produzca.

Por estos motivos hoy en día las aseguradoras están incrementando su inversión en la lucha contra fraude aumentando el número de casos que investigan y aumentando la partida de I+D enfocado a la lucha contra esta lacra que no solo afecta a las propias aseguradoras, sino que nos afecta a todos puesto que las primas suben para paliar el efecto del fraude.

Ingeniera en Telecomunicaciones y con master en Consultoría de Negocio. Ligada al mundo de las tecnologías y con enfoque a la ingeniería de proyectos, estoy muy orientada a personas y al trabajo en equipo y con cliente, sin dejar de lado el conocimiento técnico. Actualmente soy Designer en Future Space.